EMERGENSI
PERINATOLOGI
Materi Kuliah 12, tanggal 31 Mei 2013
“NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES
(2005)”
Ferdy
Panusunan Harahap
UNIT PERINATOLOGI
RSAB HARAPAN KITA JAKARTA Disampaikan oleh dr. Fadhillah
O
PERLU RESUSITASI ?
Untuk bisa cepat menentukan apakah bayi perlu resusitasi :
1.
Apakah bayi cukup bulan ?
2.
Apakah air ketuban bersih dari mekonium atau bebas
dari tanda infeksi ?
3.
Apakah bayi menangis atau menangis ?
4.
Apakah tonus otot bayi baik ?
«
Bila keempat pertanyaan tadi dijawab “
Ya” semua maka bayi tidak perlu resusitasi dan dapat langsung diberikan pada
ibu setelah dikeringkan dan dibungkus dengan kain hangat. Lanjutkan pengawasan napas dan warna kulit.
«
Bila satu atau lebih dijawab “Tidak”, maka bayi perlu
resusitasi dan lakukan tindakan dibawah ini dengan urut.
O
LANGKAH RESUSITASI
1.
Langkah awal : berikan kehangatan, posisikan,
bersihkan jalan napas, keringkan, stimulasi, reposisi
2.
Ventilasi
3.
Kompresi dada
4.
Berikan epinephrine dan / atau penambah volume darah
Ê Keputusan untuk melanjutkan dari satu langkah resusitasi ke langkah
berikutnya ditentukan dengan melakukan penilaian 3 tanda vital, yaitu napas,
frekuensi jantung dan warna kulit secara simultan
Ê Tiap langkah dilakukan selama 30 detik, kemudian lakukan evaluasi dan
putuskan langkah apa selanjutnya yang perlu dilakukan
O
ANTISIPASI
T
Keberhasilan resusitasi ditentukan oleh kemampuan
antisipasi masalah, persiapan yang baik, evaluasi yang tepat dan penerapan
langkah yang benar.
T
Pada tiap persalinan minimal harus ada 1 tenaga trampil
resusitasi, termasuk melakukan intubasi dan memberikan obat-obatan
T
Perhatian khusus bila menghadapi persalinan prematur.
T
O
LANGKAH AWAL RESUSITASI
1.
Berikan kehangatan. Letakkan bayi dibawah alat
pemancar panas
2.
Posisikan bayi. Letakkan bayi dalam posisi menghidu
agar jalan napasnya terbuka. Bersihkan jalan napas, memakai balon pengisap atau
dengan kateter pengisap
3.
Keringkan, rangsang bayi untuk bernapas dan
reposisikan bayi.
O
PENGATURAN SUHU
Ê Dengan teknik tradisional, bayi <1500 g mnjadi hipotermik (LOE 5)
Ê Dianjurkan melakukan tindakan tambahan yaitu membungkus bayi dengan
plastik dan letakkan dibawah alat pemancar panas.
Ê Awasi suhu bayi, jangan sampai hipertermia (LOE 2)
Ê Teknik penghangatan lain belum ada penelitian kontrol.
Ê Bayi dari ibu demam : kejadian depresi napas, kejang neonatus, cerebral
palsy dan risiko kematian lebih tinggi (LOE 6). Ini menandakan bahwa
hipertermia yang terjadi setelah atau selama hipoksia otak akan memperberat
kerusakan otak.
Ê Hindari hipertermia iatrogenik
O
PEMBERSIHAN JALAN NAPAS
P
Aspirasi mekonium sebelum lahir, selama persalinan
atau saat resusitasi bisa menyebabkan pnemonia aspirasi
P
Walau beberapa penelitian (LOE 3) menunjukkan
pengisapan lendir selama persalinan bisa menurunkan kejadian pnemonia aspirasi,
namun penelitian yang lebih luas tidak menunjukkan hal itu (LOE 1)
P
Karena itu tidak dianjurkan lagi melakukan pengisapan
lendir setelah kepala lahir secara rutin
P
Pengisapan mekonium lewat pipa ET secara rutin tidak
menunjukkan manfaat bila bayi memang bugar (LOE 1)
P
Bayi dikatakan bugar bila : usaha napas baik, tonus
otot baik dan frekuensi jantung > 100 kali/menit
P
Pengisapan mekonium melalui pipa ET harus segera
dilakukan bila air ketuban bercampur mekonium dan bayi tidak bugar
O
EVALUASI PERIODIK TIAP 30
DETIK
« Penilaian usaha napas, frekuensi jantung dan warna kulit secara simultan
setelah melakukan langkah awal.
« Bila bayi telah bernapas, maka seharusnya warna kulit menjadi kemerahan
dan FJ stabil >100 kali/menit
« Bila bayi apnea atau megap-megap perlu VTP
« Meningkat atau menurunnya FJ merupakan bukti membaik atau memburuknya
bayi
« Proses transisi terjadi secara bertahap.
Bayi cukup
bulan perlu waktu 10 menit agar SaO2
preduktal > 95% dan perlu waktu 1 jam agar SaO2 postduktal > 95% (LOE 5).
« Sianosis sentral ditentukan dengan melihat warna kulit wajah, dada dan
warna mukosa.
« Sianosis akral tidak berhubungan dengan hipoksemia., bisa karena stres
dingin
« Kulit yang pucat atau “mottling” bisa karena curah jantung turun, anemia
berat hipovolemia, hipotermia atau asidosis
O
PEMBERIAN OKSIGEN
T
Pemikiran adanya efek samping pada fisiologi
pernapasan, dan sirkulasi serebral akibat pemberian O2 100% dan kemungkinan
terjadinya kerusakan jaringan akibat radikal bebas O2. Sebaliknya ditakuti pula
terjadinya kerusakan jaringan akibat kekurangan oksigen.
T
Penelitian mengenai tekanan darah, perfusi serebral
dan pengukuran biokimia lain antara grup yang diberi O2 100% dan grup 21%
mendapatkan temuan yang bertentangan (LOE 6)
T
Penelitian pada grup bayi < 33 minggu yang diberi
O2 80% menemukan aliran darah otak yang lebih rendah dibanding dengan yang
diberi udara kamar. (LOE 6).
T
Penelitian pada hewan menemukan hasil yang berlawanan,
tekanan darah dan perfusi serebral lebih rendah pada grup 21% dibanding grup
100% (LOE 6)
T
Meta-analysis dari 4 penelitian (LOE 1) menunjukkan
mortalitas yang lebih rendah dan tidak ada efek bahaya pada resusitasi memakai
udara kamar dibanding memakai O2 100%.
T
Dianjurkan untuk memberikan suplementasi O2 bila perlu
VTP, dan O2 aliran bebas diberikan bila bayi bernapas spontan tetapi ada
sianosis sentral.
T
Pendekatan standar adalah memberikan O2 100%. Beberapa
memberikan O2 < 100% dan yang lain dengan udara kamar. Alasan ini dapat
sama-sama diterima.
T
Bila memulai dengan udara kamar, maka sumber O2 harus
tersedia dan segera berikan O2 bila setelah 90 detik bayi tidak membaik.
T Bila tidak punya sumber O2, lakukan resusitasi memakai udara kamar.
T
Panduan dalam pemberian O2 adalah dengan pantauan
oksimetri nadi (SpO2)
O
VENTILASI TEKANAN POSITIP
+
Indikasi VTP :
bayi apnea / megap-megap, FJ < 100
kali/menit,
sianosis sentral menetap setelah diberi
O2 aliran bebas
+
Napas pertama dan bantuan ventilasi
o
Pada bayi cukup bulan, napas pertama - spontan atau
dibantu – akan menciptakan kapasitas residual fungsional. Berapa tekanan
optimum, waktu inflasi dan aliran udara yang dibutuhkan untuk menghasilkan
kapasitas residual fungsional belum ditentukan.
o
Untuk bayi cukup bulan, tekanan 30 – 40 cm H2O cukup
untuk memulai ventilasi (LOE 5)
o
Frekuensi 40 - 60 kali/menit, dan belum diteliti
efektifitas masing-masing frekuensi
o
Keberhasilan VTP ditandai dengan meningkat – nya FJ.
Nilai pengembangan dada bila FJ tidak meningkat
o
Tekanan yang dibutuhkan berlainan untuk masing-masing
bayi
o
Tekanan awal 20 cm H2O mungkin cukup, beberapa bayi
perlu tekanan > 30 – 40 cm H2O.
+
Alat VTP
o
Balon tidak mengembang sendiri
o
Balon mengembang sendiri
o
Pressure limited, control flow T piece
o
Laringeal mask airway
}
Katup pelepas tekanan pada BMS bekerja tergantung
aliran (flow-dependent) dan bisa memberikan tekanan lebih tinggi dari yang
ditentukan olef pabrik (LOE 6)
}
LMA efektif untuk bayi dekat cukup bulan atau bayi
cukup bulan (LOE 2 dan LOE 5). Data LMA pada prematur terbatas (LOE 5)
}
Randomized, controlled trial : efektifitas LMA dan
intubasi tidak berbeda bermakna (LOE 2)
}
Bila VTP balon dan sungkup tidak efektif dan intubasi
tidak bisa dilakukan maka LMA bisa digunakan untuk memberikan ventilasi
efektif.
}
Tidak tersedia bukti yang mendukung pemakaian LMA
secara rutin pada resusitasi neonatus
+ VTP pada bayi prematur
o
Penelitian paru prematur mudah ‘luka’ bila mendapat
inflasi volume besar(LOE 6). VTP segera setelah lahir akan memperbaiki
“compliance” dan pertukaran gas (LOE 6)
o
Kebanyakan prematur bisa diventilasi dengan tekanan 20
– 25 cm H2O, beberapa perlu lebih tinggi (LOE 5)
o
Hindarai pengembangan dada yang berlebihan
o
Bila perlu VTP lama, perlu berikan PEEP
O
INTUBASI ENDOTRAKEAL
}
Indikasi intubasi :
1.
Bila diperlukan pengisapan mekonium dari trakea
2.
Bila VTP balon dan sungkup tidak efektif atau perlu
lama
3.
Bila perlu kompresi dada
4.
Perlu pemberian obat melalui pipa ET
5.
Keadaan khusus: hernia diafragmatika kongenital, bayi
< 1000 g.
}
‘Kapan’ melakukan intubasi juga ditentukan oleh
keahlian dan pengalaman pelaksana.
}
Tanda pipa ada ditrakea dan ventilasi adekuat adalah
naiknya FJ. (LOE 5)
}
Detektor CO2 yang positip menunjukkan pipa berada pada
tempat yang tepat. Hasil negatif palsu bila aliran darah pulmoner buruk
O
Kompresi dada
}
Indikasi : FJ < 60 kali/menit setelah VTP adekuat
selama 30 detik dengan suplementasi O2
}
Tekanan pada 1/3 bawah sternum dengan kedalaman 1/3
diameter antero-posterior dada
}
2 tehnik : ibu jari dan 2 jari
}
Dianjurkan teknik ibu jari karena tekanan sistolik
lebih tinggi dan tekanan perfusi koroner yang lebih baik (LOE 6)
}
Teknik 2 jari bila perlu memasang kateter vena
umbilikalis
}
Waktu penekanan lebih singkat dari waktu pelepasan
agar aliran darah lebih baik.
}
Harus terkoordinasi
baik dengan VTP
}
Ekspansi dada harus sempurna selama stadium pelepasan,
ujung jari jangan diangkat
}
Rasio kompresi : VTP = 3 : 1
O
OBAT - OBATAN
}
Jarang diperlukan
}
Bradikardia disebabkan oleh inflasi paru tidak adekuat
atau hipoksemia berat → VTP amat diperlukan
}
Bila FJ tetap < 60 kali/menit setelah VTP, O2
100% disertai kompresi dada perlu diberi
epinephrine atau cairan penambah volume darah atau keduanya.
}
Jarang-jarang diperlukan pemberian koreksi basa,
antagonis narkotik atau vasopresor.
+
Dosis dan cara pemberian
epinephrine
« Panduan yang lalu menganjurkan pemberian melalui pipa ET, karena bisa
lebih cepat diberikan sebelum ada akses IV
« Penelitian hewan menunjukkan dengan dosis yang dianjurkan melalui pipa
ET tidak menimbulkan efek bermakna (LOE 6)
« Dosis IV adalah 0,01 – 0,03 mg/kg/kali.
«
Tidak dianjurkan memberikan dosis yang lebih tinggi
per IV karena pada hewan (LOE 6) dan pada kasus pediatrik (LOE 7) terjadi
hipertensi, penurunan fungsi miokard dan penurunan fungsi neurologis.
« Dosis 0,01 – 0,03 mg/kg yang diberikan melalui pipa ET tidak efektif,
oleh karena itu harus diberikan IV (Class IIa)
« Pemberian dosis 0,1 mg/kg melalui pipa ET bisa dipertimbangkan (Class
Indeterminate), namun keamanan dan kegunaan belum dievaluasi.
« Konsentrasi yg dianjurkan adalah larutan 1 :
10.000 (0,1 mg/ml)
+ Cairan penambah volome darah
«
Cairan pilihan adalah cairan kristaloid isotonik,
bukan albumin (Class IIb, LOE 7)
«
Dosis 10 ml/kg, dan bisa diulang
«
Pada prematur jangan diberikan terlalu cepat.
Pemberian cairan dalam jumlah besar dan diberikan dengan cepat berhubungan
dengan kejadian perdarahan intraventrikuler.
+ Naloxone
«
Pemberian setelah FJ dan warna kulit normal setelah
VTP, melalui vena atau IM.
«
Tidak dianjurkan memberikan melalui pipa ET karena
tidak ada data (Class Indeterminate)
«
Dosis 0,1 mg/kg. Penelitian efektifitas dosis ini pada
neonatus belum ada
«
1 laporan kasus tentang pemberian naloxone pada bayi
ibu pemakai opiat menyebabkan kejang (LOE 8)
«
Waktu kerja naloxone < waktu kerja opiat
O
PERAWATAN PASCA RESUSITASI
Ê Bayi yang telah selesai di resusitasi tetap mempunyai risiko memburuk
lagi walaupun kini tanda vitalnya telah normal.
Ê Bayi harus dirawat di ruang rawat dimana bisa dilakukan pantauan ketat
dan bisa melakukan perawatan lengkap.
+ Glukosa darah
o
Hipoglikemia berhubungan dengan perkembangan
neurologis yang buruk (LOE 6)
o
Pada hewan, yang mengalami hipoglikemia
saat anoksia atau hipoksik-iskemik akan terjadi infark otak yang lebih luas dan
kematian lebih tinggi.
o
Penelitian klinis menunjukkan hubungan hipoglikemia dan perkembangan neurologis
setelah kejadian asfiksia perinatal (LOE 4)
o Belum ada penelitian tentang hubungan hiperglikemia dengan perkembangan
neurologis pada neonatus.
o Berapa kisaran kadar gula darah yang berhubungan dengan kerusakan otak
yang paling kecil tidak bisa ditentukan dari bukti-bukti yang ada.
o Bayi yang memerlukan resusitasi perlu dijaga kadar gula darahnya dalam
batas normal
+ Hipotermia buatan
o
Multicenter trial : tidak ada hubungan
pendinginan kepala 34-35 C dengan penurunan keterlambatan perkembangan
neurologis pada usia 18 bulan
o
Bayi dengan supresi elektrografik tidak
mendapat keuntungan dengan terapi hipotermia (LOE 2)
o
Hipotermia buatan
o
Penelitian multisenter terbesar kedua :
bayi asfiksia dibuat hipotermia sistemik, 33,5 C. Hipotermia berhubungan dengan
penurunan kematian yang bermakna (18%) dan penurunan disabilitas pada usia 18
bulan
o
Hipotermia ringan berhubungan dengan
bradikardia dan peninggian tekanan darah yang biasanya tidak perlu pengobatan.
Kenaikan suhu tubuh yang tiba-tiba akan menyebabkan hipotensi(LOE 5)
o
Pendinginan tubuh sampai 33 C akan
menyebabkan aritmia, perdarahan, trombosis dan sepsis, penelitian yang ada
sampai saat ini tidak melihat adanya hal tersebut bila suhu tubuh bayi dibuat
33 – 34,5 C (LOE 2)
o
Tidak cukup data untuk bisa
menganjurkan pendinginan rutin pada bayi asfiksia setelah resusitasi
o
Harus dicegah terjadinya hipertermia
pada bayi yang mengalami hipoksik iskemik
O
PANDUAN UNTUK TIDAK
MELAKUKAN ATAU MENGHENTIKAN RESUSITASI
P
Morbiditas dan mortalitas bayi baru lahir berlainan
untuk tiap daerah dan tiap fasilitas yang tersedia (LOE 5)
P
Dari penelitian ilmu sosial diketahui bahwa orang tua
ingin lebih banyak dilibatkan dalam pengambilan keputusan
P
Pendapat para pelaksana perawatan juga amat bervariasi
dalam hal keuntungan dan kerugian terapi agresif untuk bayi asfiksia
P
Tidak melakukan resusitasi
T
Dimungkinkan untuk mengidentifikasi kondisi yang
berhubungan dengan kematian yang tinggi dan hasil yang buruk sehingga tidak
melakukan resusitasi dapat diterima.
T
Diperlukan pendekatan yang konsisten dan terkoordinasi
antara ahli kandungan, tim neonatal dan orangtua bayi
T Berikut panduan untuk tidak melakukan resusitasi
1. Bila
usia gestasi, berat lahir atau kelainan kongenital hampir pasti bayi mati
segera atau bila diperkirakan ada morbiditas yang tinggi diantara sedikit bayi
yang bisa hidup (Class IIa).
- Contoh
gestasi 23 minggu, berat lahir <
400g, anensefali atau kelainan kromosom yang tidak mungkin hidup, seperti
trisomi 18
2.
Pada kondisi yang berhubungan dengan angka kemungkinan
hidup yang tinggi atau morbiditas yang dapat diterima, maka resusitasi selalu
diindikasikan (Class IIa). Kondisi ini termasuk bayi dengn usia gestasi > 25
minggu (kecuali bila telah diketahui ada kelainan yang berat seperti infeksi
intra-uterin atau telah terjadi hipoksia-iskemia) dan bayi-bayi dengan malformasi kongenital
3.
Pada keadaan dengan prognosis yang tidak tentu, dengan
kemungkinan hidup “borderline”, atau angka kematian tinggi, maka keinginan
orangtua untuk tetap dilakukan resusitasi harus dipenuhi (Class Indeterminate)
P Menghentikan tindakan resusitasi
T
Bayi tanpa tanda kehidupan (tidak ada denyut jantung
dan tidak ada usaha napas) setelah resusitasi 10 menit berhubungan dengan
kematian yang tinggi dan gangguan perkembangan saraf yang berat.
T
Oleh karena itu usaha resusitasi dapat dihentikan bila
setelah 10 menit usaha adekuat tetap tidak ada tanda kehidupan
0 comments:
Post a Comment