PERDARAHAN POSTPARTUM (PPH)

EMERGENSI KEBIDANAN

Materi Kuliah 4, tanggal 18 Maret 2013

“PERDARAHAN POSTPARTUM (PPH)”

Oleh Abdurrahman Laqif Alaydrus, dr., Sp.OG (K)

SMF./LAB.OB-GIN RSDM/FK UNS SURAKARTA

O     DEFINISI

·       Definisi Lama

Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam

Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC)

·        Definisi Fungsional

Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

O     INSIDENS

 5% dari semua persalinan

O     ETIOLOGI (4T)

a.   Tone                   - Atoni uterus

b.   Tissue                 - Sisa plasenta/bekuan

c.   Trauma               - laserasi, ruptur,inversio

d.   Thrombin           - koagulopati

O     FAKTOR RISIKO

O     DIAGNOSIS PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Gejala dan tanda yang selalu ada	Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada	Diagnosis kemungkinan
•  Uterus tidak berkontraksi dan lembek •  Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)	•  Syok	Atonia uteri
•  Perdarahan segera •  Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •  Uterus kontraksi baik •  Plasenta lengkap	•  Pucat •  Lemah •  Menggigil	Robekan jalan lahir
•  Plasenta belum lahir setelah 30 menit •  Perdarahan segera (P3) •  Uterus kontraksi baik	•  Tali pusat putus akibat traksi berlebihan •  Inversio uteri akibat tarikan •  Perdarahan lanjutan	Retensio plasenta
•  Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap •  Perdarahan segera	•  Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)	Tertinggalnya sebagian plasenta
•  Uterus tidak teraba •  Lumen vagina terisi massa •  Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) •  Perdarahan segera •  Nyeri sedikit atau berat	•  Syok neurogenik •  Pucat dan limbung	Inversio uteri
•  Sub-involusi uterus •  Nyeri tekan perut bawah •  Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)	•  Anemia •  Demam	Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)
•  Perdarahan segera  (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam •  Nyeri perut berat atau akut abdomen	•  Syok •  Nyeri tekan perut •  Denyut nadi ibu cepat	Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

O     Perdarahan pascapersalinan àtermasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

o   Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari à perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama

o   Reaksi terhadap kegawatdaruratan à kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis,  penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

O     PENCEGAHAN

o   Bersiap dan waspada

o   Manajemen aktif kala 3

·       Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior

§  10 U IM or 5 U IV bolus

§  20 U/L N/S IV tetesan cepat

·       Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat

·       Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

O     ACTIVE V.S EXPECTANT THIRD STAGE MANAGEMENT

O     PENATALAKSANAAN

s   Penanganan Umum

§  Jangan tinggalkan pasien sendiri

§  Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat

§  Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital

§  ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)

§  Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

s   Penatalaksanaan

Diagnosis – Apakah ini HPP?

§  Pertimbangkan faktor risiko

§  Lakukan observasi jumlah perdarahan

§  Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

§  Ingat !!!

Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

s   Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

A   =  airway

B   =  breathing

C   =  circulation

s   SYOK

c   Tanda dan gejala :

§  Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)

§  Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)

§  Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit

§  Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

c   Penanganan awal :

a.   Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital

b.   ABC :

T      Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt

T      Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16

T      sambil diambil contoh darah untuk cross darah

T      Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.

T      Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam

T      Kateterisasi, ukur urin

T      Pantau tanda-tanda vital tiap 5’ à 15’ à 30’à 1 jam

c   Penanganan khusus :

T      Identifikasi dan atasi penyebab syok

T      Dalam obstetri à syok ec perdarahan

s   Penatalaksanaan

∕   Diagnosis – Apa penyebab?

∕   Nilai fundus

∕   Periksa saluran genitalia bawah

∕   Eksplorasi uterus

a.   Sisa plasenta

b.   Ruptur uterus

c.   Inversio uterus

∕   Nilai faktor perdarahan

s   Penanganan Khusus

∕   Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

T      Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah

T      Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

∕   Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk

∕   Periksa kelengkapan plasenta

∕   Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks, atau ruptura uteri

∕   Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

∕   Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

c   Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :

Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl

c   Hb  7-11 g/dl :

Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

a.  ATONIA UTERI

            ↓

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

            ↓

Management - Bimanual Massage

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksi

Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I

Misoprostol 1000 mcg rektal

            ↓

Kompresi bimanual

Kompresi aorta abdominalis

            ↓  perdarahan (+)

Tampon uterus

Rujuk RS

            ↓

Ligasi arteri atau histerektomi

b.  RETENSIO PLASENTA

c   Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir

c   Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta

c   Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta

c   Perasat Brandt-Andrew

c   Manual plasenta

c   Bila diagnosis plasenta inkreta à histerektomi

Plasenta manual

a.   Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir

b.   Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)

c.   Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri

d.   Lepaskan implantasi plasenta

e.   Jika plasenta tidak dapat dilepaskan à plasenta akreta

c.  INVERSIO UTERI

c   Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri

c   Derajat 1, 2, 3

c   Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan

c   Gejala : nyeri, perdarahan

c   Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae

c   Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

d.  PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN

a.  Perlukaan vulva

T      Pada primipara hati-hati laserasi periuretral

T      Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4

b.  Perlukaan vagina

T      Sering pada ekstraksi dengan forceps

T      Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati à fistula

c.  Robekan serviks

T      Lakukan eksplorasi

d.  Ruptura uteri

T      Lakukan eksplorasi kavum uteri

T      Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus

T      Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

e.  Emboli air ketuban

T      Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta

T      Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis

f.   Hematoma obstetrik

T      Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna

T      Hematoma infralevatorial atau supralevatorial

T      Lakukan eksplorasi dan hemostasis

O     KESIMPULAN

c   Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :

c   Kondisi pasien cukup stabil

c   Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat

c   Transportasi

c   Didampingi tenaga terlatih dan keluarga

c   Ringkasan kasus

c   Komunikasi dengan keluarga

O     Management  -  Evolution

O     Referensi

Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage

SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

O     Lampiran

O     Evidence

Kesimpulan:

Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah