EPIDEMIOLOGI 2

Materi 1, 05 September 2012

“PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP EPIDEMIOLOGI”

Oleh dr. Nana Hoemardewi, M.Kes

A. Pengertian Epidemiologi

Pengertian epidemiologi dapat ditinjau dari berbagai aspek sesuai dengan tujuan masing-masing yaitu:

1.   Aspek akademik

2.   Aspek praktis

3.   Aspek klinis dan

4.   Aspek administratif.

Aspek Akademik

Secara akademik, epidemiologi berarti analisis data kesehatan, sosial ekonomi dan kecenderungan yang terjadi untuk mengadakan identifikasi dan interpretasi perubahan-perubahan keadaan kesehatan yang terjadi atau akan terjadi di masyarakat umum atau kelompok tertentu.

Aspek Praktis

Ditinjau dari segi praktis, epidemiologi merupakan ilmu yang ditujukan pada upaya pencegahan penyebaran penyakit yang menimpa individu, kelompok atau masyarakat umum.

Dalam hal ini penyebab penyakit tidak harus diketahui secara pasti, tetapi diutamakan pada cara penularan, infektivitas, menghindarkan agent yang diduga sebagai penyebab, toksin atau lingkungan, dan membentuk kekebalan untuk menjamin kesehatan masyarakat, misalnya:

a.  Ditemukannya efek samping obat iodokloroquinolon yang serius di Jepang, walaupun saat itu mekanismenya belum diketahui dengan jelas dan di Indonesia belum ditemukan adanya efek samping tersebut, tetapi pemerintah Indonesia melalui Depkes telah melarang beredarnya obat tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah penyebaran efek samping obat tersebut masuk ke Indonesia.

b.  Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), walaupun cara perlindungan dan pengobatan belum diketahui tetapi telah dilakukan berbagai upaya untuk mencegah penyebaran penyakit tersebut, misalnya harus ada keterangan bebas AIDS untuk dapat masuk suatu negara, screening pada donor darah, pengawasan terhadap perilaku homoseks dan lain-lain.

Aspek Klinis

Ditinjau dari segi klinis, epidemiologi berarti suatu usaha untuk mendeteksi secara dini perubahan insidensi atau prevalensi melalui penemuan klinis atau laboratoris pada awal kejadian luar biasa atau timbulnya penyakit baru seperti karsinoma vagina pada gadis remaja atau AIDS yang awalnya ditemukan secara klinis.

Aspek Administratif

Epidemiologi secara administratif berarti suatu usaha untuk mengetahui status kesehatan masyarakat di suatu wilayah atau negara agar dapat diberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Usaha ini membutuhkan data tentang pengalaman petugas kesehatan setempat, data populasi dan data tentang pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan oleh masyarakat.

PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI MENURUT:

v asal kata

Epi =  pada/di antara, Demos = penduduk/rakyat dan Logos = Ilmu/doktrin.

Epidemiologi berarti ilmu yang dipakai untuk mencari pemecahan masalah kesehatan yang terjadi pada masyarakat. Ketika wabah penyakit menular melanda bangsa-bangsa di dunia, epidemiologi diartikan sebagai ilmu tentang epidemi (wabah)

v Ilmu Terapan (Mc. Mohan, 1970; Susser, 1973; Lilienfield, 1980)

Epidemiologi adalah Ilmu yang mempelajari penyakit dan status kesehatan pada masyarakat

v Last, J.M, Ed (1988)

Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi dan faktor-faktor determinan yang mempengaruhi status kesehatan atau menyebabkan terjadinya penyakit atau gangguan kesehatan pada kelompok masyarakat tertentu dan penggunaan studi tersebut untuk menanggulangi masalah-masalah kesehatan.

v Kesepakatan Internasional Ahli Epidemiologi di Amerika tahun 1991

Epidemiologi adalah Ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan penyakit dan berbagai masalah kesehatan di dalam masyarakat yang aplikasinya ditujukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

v Regional Commitee Meeting Ke-42

Epidemiologi yaitu ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan dari peristiwa kesehatan dan peristiwa lainnya yang berhubungan dengan kesehatan yang menimpa sekelompok masyarakat dan menerapkan ilmu tersebut untuk memecahkan masalah-masalah kesehatan.

v Definisi Lain

Epidemiologi diartikan sebagai ilmu yang mempelajari distribusi, frekuensi dan determinan penyakit atau masalah kesehatan pada masyarakat.

Berdasarkan definisi-definisi tersebut diatas, terkandung tiga komponen penting dalam epidemiologi yaitu: Frekuensi, Distribusi dan Determinan.        

·       Frekuensi merupakan upaya melakukan kuantifikasi atau proses patologis atas kejadian untuk mengukur besarnya kejadian/masalah serta untuk melakukan perbandingan.

·       Distribusi menunjukkan bahwa dalam memahami kejadian yang berkaitan dengan penyakit atau masalah kesehatan; epidemiologi menggambarkan kejadian tersebut menurut karakter/variabel  Orang, Tempat dan Waktu. Artinya dalam penyelidikannya selalu menjawab pertanyaan siapa yang terkena penyakit di dalam populasi serta kapan dan di mana penyakit tersebut terjadi. Guna menjawab pertanyaan tersebut mungkin diperlukan perbandingan antara populasi yang berbeda dalam waktu yang sama, antara subgroup di dalam suatu populasi, atau antara berbagai periode observasi.

Pengetahuan tentang distribusi penyakit diperlukan untuk menjelaskan pola penyakit serta merumuskan hipotesis tentang kemungkinan faktor penyebab.

·       Determinan adalah faktor yang mempengaruhi, berhubungan atau memberi resiko terhadap terjadinya penyakit/masalah kesehatan. Merupakan kelanjutan dua komponen terdahulu, karena pengetahuan tentang frekuensi dan distribusi penyakit diperlukan untuk menguji hipotesis epidemiologi; jadi menunjukkan faktor penyebab dari suatu masalah kesehatan, baik yang menerangkan frekuensi, penyebaran dan penyebab munculnya masalah kesehatan.

B.  SEJARAH PERKEMBANGAN

Epidemiologi merupakan ilmu yang telah dikenal sejak zaman dahulu bahkan berkembang bersamaan dengan ilmu kedokteran karena kedua disiplin ilmu ini berkaitan satu dengan yang lain. Misalnya, studi epidemiologi bertujuan mengungkapkan penyebab suatu penyakit atau program pencegahan dan pemberantasan penyakit yang membutuhkan pengetahan ilmu kedokteran seperti:

1.   ilmu Faal                                 4.  mikrobiologi, dan

2.   biokimia                                  5.  genetika

3.   patologi

Hasil yang diperoleh dari studi epidemiologi dapat digunakan untuk menentukan pengobatan suatu penyakit, melakukan pencegahan atau meramalkan hasil pengobatan. Perbedaannya: ilmu kedokteran lebih menekankan pelayanan kasus demi kasus, sedangkan epidemiologi lebih menekankan pada kelompok individu. Oleh karena itu pada epidemiologi selain membutuhkan ilmu kedokteran juga membutuhkan disiplin ilmu lain seperti:

1.   demografi                                5.  lingkungan fisik

2.   sosiologi                                  6.  ekonomi

3.   antropologi                             7.  budaya, dan

4.   geologi                                    8.  statistika

Dari uraian di atas, jelaslah bahwa epidemiologi merupakan ilmu yang kompleks. Walapun epidemiologi telah dikenal dan dilaksanakan sejak zaman dahulu tetapi dalam perkembangannya mengalami banyak hambatan hingga baru pada beberapa dasawarsa terakhir ini epidemiologi diakui sebagai suatu disiplin ilmu. Oleh karena itu epidemiologi seolah-olah merupakan ilmu yang baru.

Salah satu penyebab hambatan tersebut adalah; belum semua ahli bidang kedokteran pada saat itu setuju dengan metode yang digunakan dalam epidemiologi. Hal ini disebabkan adanya perbedaan paradigma dalam menangani masalah kesehatan antara ahli pengobatan dan metode epidemiologi, terutama pada masa berlakunya paradigma bahwa penyakit disebabkan oleh roh jahat.

Keberhasilan menembus paradigma tersebut berkat perjuangan yang gigih dari para sarjana seperti Hippocrates, John Graunt, John Snow, Willian Farr, Ribert Koch, James Lind< Lord Kelvin, Kuhn, dan Francies Galton.

Para sarjana itu telah meletakkan konsep epidemiologi yang masih berlaku hingga saat ini. Konsep-konsep tersebut adalah:

1.   pengaruh lingkungan terhadap kejadian penyakit

2.   penggunaan data kuantitatif dan statistik

3.   penularan penyakit, dan

4.   eksperimen pada manusia

1.  Pengaruh Lingkungan Terhadap Kejadian Penyakit

Orang pertama yang berpikir bahwa terdapat hubungan antara keadaan lingkungan dengan kejadian penyakit adalah Hippocrates yang hidup pada zaman Yunani antara 460-370 SM. Hippocrates merupakan seorang ‘dokter terbesar’ pada zaman nya  dan dianggap sebagai bapak ilmu kedokteran. Selain itu, Hippocrates juga seorang higienis yang dikenal melalui tulisannya yang berjudul “Air, Waters, and Places”. Dalam tulisan tersebut, Hippocrates mengemukakan bahwa ... barang siapa yang ingin mempelajari ilmu kedokteran harus memperhatikan keadaan musim dan akibatnya, memperhatikan dan mempelajari tentang angin, udara, kedudukan kota, terbit dan tenggelam nya matahari, kebiasaan makan dan minum, pakaian dan gizi, air yang digunakan penduduk, keadaan tanah, kebiasaan hidup masyarakat dan lain-lain.

Dari kutipan di atas jelaslah bahwa Hippocrates menekankan pentingnya menentukan pengaruh berbagai faktor lingkungan dan kebiasaan hidup terhadap timbulnya penyakit. Dengan kata lain, Hippocrates telah menghubungkan timbulnya penyakit dengan faktor lingkungan baik lingkungan fisik maupun sosial.

Hippocrates juga menyatakan bahwa epidemi merupakan suatu kejadian massal dan dari pernyataan tersebut dapat dikatakan bahwa Hippocrates merupakan ahli epidemiologi yang pertama di dunia.

2.  Penggunaan Data Kuantitatif dan Statistik

Pentingnya data kuantitatif dalam ilmu pengetahuan dinyatakan oleh Lord Kelvin yang diungkapkan oleh Kuhn dalam bentuk lain, tetapi mempunyai arti yang tidak berbeda yaitu bila anda tidak dapat menyatakan sesuatu dalam bentuk angka maka pengetahuan anda belum sempurna.

Pernyataan ini diikuti oleh berbagai sarjana termasuk Francies Galton. Sejak saat itu data kuantitatif menjadi sangat populer dan banyak digunakan dalam berbagai disiplin ilmu. Penggunaan data statistik untuk memberikan informasi tentang kesehatan dan kematian diawali oleh John Graunt pada tahun 1662 dalam publikasinya yang berjudul ”National and Political Observations Mentioned in a following Index and Made The Bill of Mortality”.

Dalam publikasinya, Graunt mengadakan pencatatan kelahiran dan kematian di kota London yang diperoleh selama 30 tahun sejak tahun 1632. Dari hasil pencatatan tersebut disimpulkan bahwa:

1.   biasanya jumlah kelahiran laki-laki lebih banyak dari wanita;

2.   angka kematian terbanyak terjadi pada bayi;

3.   angka kematian bervariasi menurut musim

4.   kematian disebakan karena penyakit akut dan kronis.

Di samping itu, Graunt juga membuat tabel perjalanan hidup berdasarkan hasil pencatatan yang diperolehnya. Tabel tersebut berisi jumlah dan presentasi atau probabilitas kematian pada setiap golongan umur selama hayatnya.

Walaupun penggunaan statistik dalam analisis kematian dan kelahiran masih sederhana, tetapi hal ini telah mengubah pola pikir terhadap metode analisis yang lazim digunakan pada saat itu. Berdasarkan publikasi dan pemikirannya ini, John Graunt dianggap sebagai bapak statistik.

3.  Penularan Penyakit

Pengertian bahwa suatu penyakit dapat menular telah dikenal dan dilakukan sejak abad pertengahan yaitu berupa pengisolasian penderita lepra yang dilakukan oleh gereja. Konsep tentang penularan penyakit diawali Fracastorius (1483-1553) dengan teori “ de contagione “ yaitu penularan penyakit yang terjadi melalui jassad yang sangat kecil dan tidak tampak.

Setelah itu perkembangan epidemiologi mengalami kemacetan sampai abad ke-18 karena adanya revolusi industri di Inggris. Dampak dari revolusi industri ini menimbulkan berbagai permasalahan sosial dan kesehatan, seperti meningkatnya kepadatan penduduk yang mengakibatkan timbulnya daerah kumuh dan perumahan, sanitasi, pembuangan sampah dan tinja yang sangat buruk.

Keadaan tersebut menimbulkan masalah kesehatan yang serius hingga London dilanda wabah kholera yang sedemikian seringnya hingga dijuluki sebagai “bapak kesehatan masyarakat”. Penggunaan metode epidemiologi dalam analisis data epidemi juga terjadi pada saat itu. Misalnya studi epidemiologi tentang epidemi kholera yang terjadi di kota London diawali oleh William Farr pada abad-19. Yang dilakukan oleh Willian Farr dalam analisis epidemi kholera adalah sebagai berikut:

1.   Farr mengadakan pengamatan kematian yang terjadi di berbagai institusi seperti penjara, industri tambang dan lain-lain serta membandingkannya dengan kematian yang terjadi di masyarakat umum.

2.   Farr juga menggunakan metode statistik dalam analisis data epidemi kholera di London untuk mendemonstrasikan adanya hubungan antara insidensi dan distribusi kholera dengan pencemaran air minum yang bersumber dari sungai Thames. Dalam analisis tersebut Farr mempertimbangkan “population at risk” dan membandingkan dengan berbagai kelompok masyarakat. Dengan demikian Farr memperkenalkan istilah tersebut yang berarti kelompok penduduk yang mempunyai risiko untuk terkena kholera yaitu semua penduduk yang menggunakan air minum yang berasal dari sungai Thames.

Metode analisis yang digunakan oleh Willian Farr untuk menganalisis data epidemi kholera di kota London tersebut merupakan prinsip dasar epidemiologi modern saat ini. Hal tersebut tampak pada penggunaan metode statistik dan statistik vital yang dianggap mempunyai peran penting dalam studi epidemiologi.

Selain William Farr pengamatan epidemi kholera dikota London dilakukan juga oleh Dr. John Snow. Dari hasil pengamatan yang dilakukan, Snow menemukan hal-hal berikut:

1.   Terdapat hubungan antara air minum dengan insidensi penyakit kholera

2.   pada epidemi serupa yang terjadi pada awal Agustus sampai 2 September 1854; Snow menarik kesimpulan bahwa terdapat perbedaan insidensi  penyakit kholera dengan perbedaan sumber air minum yang digunakan masyarakat. Untuk membuktikan hal tersebut Snow membuat peta kota London di sekitar Golden Square yang menggambarkan distribusi geografi epidemi kholera berdasarkan perbedaan letak pompa air minum.

3.   Snow juga menyimpulkan bahwa kasus kholera yang terjadi setelah 2 September 1854 tidak ada hubungannya dengan air minum, tetapi terjadi karena pencemaran makanan oleh racun kholera yang berasal dari penderita.

Kesimpulan tersebut didasarkan atas hal-hal berikut:

Kematian seorang ayah akibat kholera yang terjadi  setelah 2 September 1854 ketika sumber air minum telah dipindahkan dan kematian tersebut terjadi di kamar putrinya yang meninggal akibat kholera pada saat terjadi epidemi. Salah seorang kawannya bernama Henry Whitehead minum dari sumber air yang sama dengan yang diminum penderita yang meninggal tersebut ternyata ia tidak menderita kholera.

Dalam penelitian ini, Snow juga menyimpulkan data tentang kebiasaan hidup masyarakat, keadaan ekonomi, tingkat pendidikan, kebudayaan, higiene perorangan, keadaan perumahan dan lain-lain.

Dari data yang dikumpulkan dapat disimpulkan bahwa kasus kholera yang fatal banyak terjadi pada penduduk dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah disertai dengan higiene perorangan yang buruk.

Kesimpulan ini didasarkan pada banyaknya kasus kholera yang terjadi pada penduduk miskin dengan perumahan yang jelek, berjubel dan semua kegiatan hidup dilakukan dalam satu kamar. Dalam melakukan studi epidemiologi tentang wabah kholera di kota London, terdapat perbedaan antara William Farr dan John Snow. Perbedaan tersebut adalah sebagai berikut:

1.   Snow menggunakan data statistik tidak untuk membuktikan adanya hubungan antara air minum dengan kholera, tetapi menghubungkan mata rantai penyebab kholera dan  mengemukakan suatu teori tentang komunikasi penyakit secara umum dan kholera khususnya.

2.   Di samping itu, Snow juga mengemukan suatu teori tentang penyebab penyakit kholera yang disebabkan oleh “sel hidup” tetapi teori ini tidak diakui sampai kuman kholera ditemukan oleh Pacini pada tahun 1868 dan dibiakkan oleh Robert Koch pada tahun 1883.

Selain studi epidemiologi yang dilakukan di kota London berkaitan dengan wabah kholera, pengamatan epidemi yang dilakukan oleh P.L. Panum terhadap epidemi morbili yang terjadi di pulau Faroe Denmark pada tahun 1848.

4.  Eksperimen Pada Manusia

Cara yang paling kuat untuk mengungkapkan penyebab suatu penyakit adalah melakukan percobaan langsung pada manusia, tetapi hal ini jarang dilakukan kaena pertimbangan faktor etis terutama bila percobaan tesebut dapat menimbulkan kerugian bagi manusia.

Percobaan pada manusia sebenarnya telah dilakukan sejak abad ke-18 walaupun jumlahnya sangat sedikit. Contohnya sbb:

1. Eksperimen yang dilakukan oleh James Lind pada tahun 1747 terhadap pelaut yang menderita scorbut. Pada eksperimen tersebut Lind membagi penderita menjadi 2 kelompok dan pada kelompok pertama diberi tambanhan buah jeruk segar pada menu makanan sehari-hari, sedangkan pada kelompok kedua tidak.

C. LEVEL EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi dibagi dalam

1.   Epidemiologi Deskriptif, yaitu epidemiologi yang bertujuan menggambarkan keadaan. Level epidemiologi deskriptif pada tingkat mengetahui distribusi dan frekuensi suatu penyakit/masalah kesehatan

2.   Epidemiologi Analitik, yaitu epidemiologi yang bertujuan menguji hipotesis suatu hubungan sebab akibat. Level epidemiologi analitik adalah mempelajari sampai dengan mengetahui faktor resiko atau faktor-faktor yang berhubungan/berpengaruh terhadap timbulnya suatu penyakit/masalah kesehatan.

D. TUJUAN

Secara umum dapat dikatakan bahwa tujuan yang hendak dicapai dalam mempelajari epidemiologi adalah memperoleh data frekuensi distribusi dan determinan penyakit atau fenomena lain yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat. Data yang diperoleh dapat digunakan untuk memperoleh informasi tentang penyakit, misalnya:

1.   Penelitian epidemiologis yang dilakukan pada kejadian luar biasa akibat keracunan makanan dapat digunakan untuk mengungkapkan makanan yang tercemar dan menemukan penyebabnya;

2.   Penelitian epidemiologis yang dilakukan untuk mencari hubungan antara karsinoma paru-paru dengan asbes;

3.   Menemukan apakah hipotesis yang dihasilkan dari percobaan hewan konsisten dengan data epidemiologis. Misalnya percobaan tentang terjadinya karsinoma kandung kemih pada hewan yang diolesi tir. Untuk mengetahui apakah hasil percobaan hewan konsisten dengan kenyataan pada manusia, dilakukan analisis terhadap semua penderita karsinoma kandung kemih yang dirawat di rumah sakit. Dari hasil analisis ditemukan bahwa penderita karsinoma kandung kemih lebih banyak terpajan oleh rokok dibandingkan dengan bukan penderita (studi case control hospital based)

4.   Memperoleh informasi yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam menyusun perencanaan, penanggulangan masalah kesehatan serta menentukan prioritas masalah kesehatan masyarakat, misalnya:

       data frekuensi distribusi berbagai penyakit yang terdapat di masyarakat dapat digunakan untk menyusun rencana kebutuhan pelayanan kesehatan di suatu wilayah dan menentukan prioritas masalah;

       bila dari hasil penelitian epidemiologis diperoleh bahwa insidensi tetanus neonatorum di suatu wilayah cukup tinggi maka data tersebut dapat digunakan untuk menyusun strategi yang efektif dn efisien dalam menanggulangi masalah tersebut, misalnya dengan mengirim petugas lapangan untuk memberikan penyuluhan pada ibu-ibu serta mengadakan imunisasi pada ibu hamil.

E.  Ruang Lingkup dan Jangkauan

Dari pengetahuan tentang ruang lingkup/jangkauan epidemiologi kita dapat mengetahui apa saja yang termasuk dalam epidemiologi karena jangkauan epidemiologi terus berkembang sesuai dengan perkembangan teknologi dan kebutuhan masyarakat. Perkembangan jangkauan epidemiologi dapat digambarkan sebagai berikut:

1)   Pada awalnya epidemiologi hanya mempelajari penyakit yang bersifat menular/infeksi dan akut saja, melalui temuan-temuan tentang:

a.   jenis penyakit wabah : cacar, pes, kolera

b.   cara penularan dan penyebab pennyakit wabah

c.   cara-cara penanggulangan dan pencegahan penyakit wabah

2)  Tahap berikutnya epidemiologi juga mempelajari  penyakit infeksi non-wabah

3)  perkembangan lebih lanjut, epidemiologi juga mempelajari penyakit tidak menular atau kronis misalnya; penyakit jantung, karsinoma, hipertensi dan penyakit gangguan hormon (DM dll)

4)  Akhirnya epidemiologi mempelajari hal-hal yang bukan penyakit atau masalah sosial/perilaku (fertilitas, menopause, kecelakaan, kenakalan remaja dan penyalahgunaan obat), termasuk penilaian terhadap pelayanan kesehatan serta masalah di luar bidang kesehatan.

Perkembangan epidemiologi yang sedemikian pesat merupakan tantangan yang sangat berat bagi tenaga kesehatan karena keadaan tersebut tidak dapat diatasi hanya dengan perbaikan sanitasi dan perbaikan ekonomi, tetapi merupakan masalah yang sangat kompleks yang melibatkan berbagai disiplin ilmu dan berbagai instansi atau institusi.

Jangkauan epidemiologi kini telah sedemikian luasnya hingga mempelajari semua hal yang menimpa masyarakat. Makin luasnya jangkauan tersebut antara lain disebabkan hal-hal berikut:

1)   Kemajuan teknologi yang sangat pesat pada beberapa dasawarsa terakhir

2)  Kebutuhan dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan dan kehidupan masyarakat menjadi semakin kompleks

3)  Metode epidemiologi yang digunakan untuk penyakit menular dapat digunakan untuk penyakit non infeksi dan non- penyakit

4)  Meningkatnya kebutuhan penelitian terhadap penyakit non-infeksi dan non-penyakit

5)  Metode epidemiologi dapat digunakan untuk mempelajari asosiasi sebab-akibat misalnya:

    asosiasi antara rokok dengan karsinoma paru-paru dan

    asosiasi antara pelayanan kesehatan dengan status kesehatan masyarakat

DAFTAR REFERENSI

1.   Mac. Mahon anf Pugh T.F; Epidemiology, Principle and Methods. Boston: Little Brown Inc, 1970

2.   Lilienfeld, AM and Lilienfeld DE; Foundation of Epidemiology New York: Oxford University Press, 1980

3.   Robert Gayners R, Richard C, Edward J, Emori TG, Horan T, Alonso-Echanova J, Fridkin S, Lawton R, Peavy G, Tolson J, and The National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 2001

4.   Penataran Surveilans Epidemiologi Tingkat Pusat; Kumpulan Makalah Bagian Pertama. Sub Direktorat Surveilans Epidemiologi Dit Epim.

5.   Dr. Eko Budiarto, SKM, Dr. Dewi Anggraeni; Pengantar Epidemiologi Edisi 2, 2003

6.   Heru Subaris H, SKM, Mkes, Ir. Irianton Aritonang, Mkes, Handoko Riwidigdo, SKp, Bondan Palestin, SKM, Sri Arini Winarti, SKM; Manajemen Epidemiologi, 2004

Dipublish oleh : les privat surabaya